Pozemkový fond Èeské republiky 130 00 Praha 3, Husinecká 1024/11a

ÈESTNÉ PROHLÁŠENÍ
	Prohlašuji, že nejsem v prodlení s plnìním svých závazkù vùèi Pozemkovému fondu Èeské republiky a nebylo proti mnì použito ustanovení o odstoupení od smlouvy o prodeji privatizovaného majetku podle zákona è. 92/1991 Sb., ve znìní pozdìjších pøedpisù.

V ............................... dne ..........................

							.................................................
							jméno a pøíjmení/
 							obchodní jméno

							.................................................
							RÈ/IÈ

							................................................ 
							zastoupení (jméno, pøíjmení, RÈ)
							tel./fax.:

							................................................ 
							Adresa: Obec, ulice, PSÈ

							................................................
							podpis